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中医执业医师资格考试案例:中风

来源:转载  更新时间:2017-08-09    免费做题 中医执业医师网校

中医执业医师资格考试案例:中风

  路某某,男,48岁,职员,20031.28入院,有饮酒史,吸烟史。患者有高血压病史,平时服用珍菊降压片,1片,每日两次。自述血压控制良好。昨天下午突然感觉左侧肢体麻木、无力伴头痛眩晕,口苦咽干恶心,休息后好转。第二天感左侧肢体无力加重且出现言语不清,来我院就诊。整个发病过程,神清,无呕吐、四肢抽搐、两便失禁。查体:T37°C P98/R 20/BP 160/80MMHG 神志清,面红耳赤,两肺呼吸音稍粗,HR 98/分,律齐,腹软无压痛反跳痛。上下肢无浮肿。舌红、苔黄腻、脉弦而有力。构音障碍,左侧鼻唇沟浅,伸舌左偏,颈软,左侧肢体肌张力减低,左侧腱反射+,右侧腱反射++,左上肢肌力0-1度,左侧髂腰肌力3度,胫前肌,腓肠肌肌力2度,左侧划趾无反应,皮肤针刺觉无异常。实验室检查:右基底节高密度灶。

  标准答案

  住院病历

  姓名:路某某 性别:男

  年龄:48岁 民族:汉

  婚况:已婚 职业:职员

  主诉:左侧肢体麻木无力两天。

  现病史:患者昨天下午突然感觉左侧肢体麻木、无力伴头痛眩晕,口苦咽干恶心,休息后好转。第二天感左侧肢体无力加重且出现言语不清,来我院就诊。右基底节高密度灶。为作进一步治疗,今被收治入院。整个发病过程神清,无呕吐、四肢抽搐,两便失禁。

  垓下:左侧肢体麻木无力,言语不清,头痛眩晕,口苦咽干,恶心。

  既往史:有高血压病史3年,服用珍菊降压片1片,每日两次,自述血压控制良好,否认其他内科疾病史。预防接种史不详。无手术,输血,外伤,中毒史。

  个人史:出生并长期工作生活于本市居住环境良好,有饮酒吸烟史。

  过敏史:否认食物及药物过敏史。

  婚育史:配偶体健,子女健康。

  家族史:无家族性、遗传性疾病史可提供。

  体格检查

  T37° P98/R20/BP160/80mmHg

  整体状况:神志清,精神可,面红耳赤,体态偏胖,语言清晰,声音高,舌红,苔黄腻,脉弦而有力。 皮肤及淋巴结:全身浅表淋巴结无肿大,皮肤粘膜无出血点、结节、黄染。

  头面部:头发无脱落,头皮无结节,眼、耳、鼻及口腔未见异常。 颈部 ,无抵抗强直、压痛及肿块,气管居中,无瘿瘤。 胸部, 胸廓对称无畸形,双肺呼吸音粗,无干湿罗音,心尖搏动及浊音界正常,HR98/分,律齐,未闻及杂音。 血管: 未见异常。

  腹部:腹部平软,无压痛、反跳痛、及包块,肝脾未及,胆囊无压痛,肾区无叩击痛。

  二便及排泄物:未见异常。

  脊柱四肢:脊柱无畸形,强直,叩击痛。

  专科检查:神清,构音障碍,左侧鼻唇沟浅,伸舌左偏,颈软,左侧肢体肌张力减低,左侧腱反射+,右侧腱反射++,左上肢肌力0-1度,左侧髂腰肌力3度,胫前肌,腓肠肌肌力2度,左侧划趾无反应,皮肤针刺觉无异常。 实验室检查: 右基底节高密度灶。

  中医辨病辨证依据:年近半百,失于调养,损及肝肾之阴,阴虚无以制阳,肝阳上亢,迫血上行,上扰清窍,下阻筋脉,故见半身不遂,言语不利,其舌红,苔黄腻,脉滑数为肝亢,脉络瘀阻之象,病位元神,与肝肾有关,属本虚标实。

  西医诊断依据:

  1、 左侧肢体麻木无力两天。

  2、 构音障碍,左侧鼻唇沟浅,伸舌左偏,颈软,左侧肢体肌张力减低,左侧腱反射+,右侧腱反射++,左上肢肌力0-1度,左侧髂腰肌力3度,胫前肌,腓肠肌肌力2度,左侧划趾无反应,皮肤针刺觉无异常。

  3CT:右基底节高密度灶。

  4、 有高血压病史。

  初步诊断:

  西医诊断:脑出血

  中医诊断:中风 肝阳上亢 脉络瘀阻

  治则: 平肝潜阳熄风

  方药:天麻钩藤饮加减

  天麻10克 钩藤(后下)15克 生石决明()30克 夏枯草30克 黄芩10克 牛膝15克 山栀子10克 菊花10克 水煎服

  西医治则:

  1、 脱水降颅内压:甘露醇125ML IVGTTQ12H

  2、 脑保护治疗:脑复康注射液250ML IVGTTQD

  3、 平稳血压:蒙诺1# QDPO

  4、 保护胃粘膜:NS20ML+信法20ML/IVGTTQD

  5、 保持大便通畅。

  6、 测神志,瞳孔,呼吸,脉搏,血压Q4H

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