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执业药师考试临床药物治疗学要点精讲第五章内脏系统药物药理

第五章 内脏系统药物药理

从这方面看,CHF比某些恶性肿瘤更为凶险。病情严重者 (纽约心脏病协会NYHAⅣ,即WHO分级标准Ⅳ),1年内病死率高达50%以上,病死者一半是心律失常所致猝死,另一半死于进行性泵功能衰竭。治疗CHF的费用也很客观,美国CHF患者每年耗费达380亿美元。

CHF病理生理改变:

1)血液动力学异常:主要表现为动脉系统血液灌流不足,静脉系统淤血;多项血流动力学参数都有改变,如:心输出量(CO)、射血分数(ejection refaction,EF)心脏指数(CI)、左室内压最大上升速度 (dp/at )降低、左室舒张末压 (LVEDP)、右室舒张末压 (RVEDP)和右房压 (RAP)升高;

2)神经内分泌激活:交感神经系统、RAS、血管加压素 (VP)↑,导致小血管痉挛,外周阻力增加,心率增加,血液和局部组织中ATⅡ水平升高也引起小动脉痉挛,醛固酮升高,

不仅加重血液动力学紊乱,还直接损害心脏,加剧CHF恶化,形成恶性循环;

3)心肌受损,心室重构:心肌受损,心肌负荷过重,使室壁应力增加,导致心室扩大,

心肌肥厚,以代偿维持心室功能,但肥大的心肌细胞处于缺血和能量饥饿状态,致使心肌死亡和纤维化。剩下的寸活心肌,负荷进一步加重并伴进行性纤维化,如此恶性循环,至不可逆心肌损害的终末阶段。

根据患者临床表现,可分为:

1)左心功能不全:主要表现为肺循环淤血和心排除量降低综合征。

2)右心功能不全:主要表现为体循环过度充盈,静脉压离增高,各脏器淤血、水肿,产生体循环淤血综合征。右心功能不全多继发于左心功能不全。

3)全心功能不全:又称双侧心功能不全,临床上最常见。《实用内科治疗学》P978

治疗方法:

心功能不全的治疗目的:纠正血流动力学异常,缓解症状;提高运动耐量,改善生活质量;防止心肌损害进一步加重,阻止、延缓或逆转心肌或血管重构;延长患者寿命,降低病死率。

心功能不全治疗原则:去除心功能不全发生发展的始动机制,预防和治疗原发病;稳定心功能不全的适应或代偿机制,避免发展到失代偿阶段;缓解心功能异常。

1)一般治疗:消除病因和诱发因素,如:控制高血压,改善心肌缺血,心律失常,治疗甲亢等;休息;控制钠盐食入。

2)手术和介入疗法:矫正先天性心脏畸形、心脏瓣膜病变修补、冠脉搭桥、支架等。

3)心理治疗:

4)药物治疗:药物治疗CHF历史悠久。

公元前16世纪,在埃及草纸文中就记载海葱利尿作用;

公元前4世纪希腊人发现海葱 (地中海洋葱)的提取物能促进利尿;此后近2000年欧洲人用洋地黄叶内服利尿;

公元1785年英国医师 W.Withering 首次报道了洋地黄有利尿作用并间接提及洋地黄对心脏的作用,但并未将消除水肿与心脏作用联系起来;

19世纪洋地黄曾被用于治疗多种疾病,如发热、炎症等,19世纪最重要的工作是从洋地黄中提取了混合苷及纯苷;20世纪20年代发展为治疗CHF的主要药物;

我国东汉末年著名医学家张仲景所著 《金匮要略方论》中记载的用华东葶苈子加大枣的“泻肺汤”治疗 “肺壅喘急不得卧”、“面目浮肿”这些症状都符合CHF病情。是祖国医学最先认识并使用含强心苷的植物治疗CHF的记载。20世纪50年代前是单独用洋地黄类强心苷治疗CHF时代。

治疗CHF的药物研究进展及分类:

20世纪50年代前:当时认为CHF的主要原因是心肌收缩力下降,所以单独使用增加心肌收缩力的药物 (强心苷类 地高辛等),即心-心治疗模式;

20世纪50年代后:认识到CHF 与水肿、体液调整障碍有关,提出了心-肾治疗模式,即采用利尿药 (利尿药 噻嗪类)加强心药不仅可以消除CHF 时的水肿,还发现由于减少了血容量,可以减轻心脏负荷,改善心功能,是治疗CHF的重大进展;

20世纪70年代:了解到许多血液动力学参数与CHF的关系,提出了心-循环、心-血流动力学治疗模式,推动临床使用血管扩张药 (硝普钠等)、正肌血管扩张药 (氨力农、米力农等)、β-受体激动药 (多巴酚丁胺等)治疗CHF;

20世纪80年代:ACEI 有阻止心脏重构,降低死亡率作用,同时认识到心脏重构是 CHF最重要的危险因素,它的发生与交感神经、肾素血管紧张素醛固酮系统等神经体液因素有关,提出了心-神经体液治疗模式。采用了血管紧张素转化酶 (ACEI)卡托普利等以及AngⅡ受体(AT )阻断药 (氯沙坦等)、磷酸二酯酶Ⅲ抑制药 (安力农等);

20世纪90年代:对心-神经体液治疗模式有了进一步认识,将原来视为禁用的 β-受体阻断药 (卡维地洛等)用于治疗CHF,取得了降低病死率的效果;同时,钙增敏剂 (近10年)匹莫苯等、钙通道阻滞药 (近10年) 氨氯地平等.未来:基因工程与分子生物学的进展已渗入到心血管医学研究中,CHF发病时也见基因表达异常,因此预测基因治疗必将是新世纪治疗CHF的新方向之一。

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